Krztusiec – Istotny Problem Zakaźny w XXI Wieku

Krztusiec, znany także jako koklusz, to poważna choroba zakaźna układu oddechowego. Charakteryzuje się ona napadami silnego kaszlu, kończących się zwykle utrudnionym wdechem z charakterystycznym świstem („pianiem”) wdechowym.

PRZYCZYNY I ROZWÓJ CHOROBY

Chorobę wywołuje bakteria Bordetella pertussis, która została odkryta w 1906 roku przez Bordeta i Gengou. Istnieje również podobna bakteria, Bordetella parapertussis, wywołująca mniej groźną formę choroby – parakrztusiec. Krztusiec występuje tylko u ludzi i najczęściej przenosi się drogą kropelkową, co oznacza, że można się zarazić od osoby, która kaszle lub kicha. Zakaźność tej choroby jest bardzo duża, wynosząc do 80% w przypadku kontaktów domowych. Największa zakaźność występuje w początkowej fazie choroby, a może utrzymywać się przez 3 tygodnie od wystąpienia kaszlu napadowego.

Przechorowanie lub szczepienie przeciwko krztuścowi nie zapewnia trwałej odporności. Po pewnym czasie odporność wygasa, co oznacza, że osoba może ponownie zachorować, a objawy mogą być mniej typowe i trudniejsze do rozpoznania. To zjawisko powoduje, że wiele przypadków krztuśca u dorosłych i nastolatków pozostaje niezdiagnozowanych, co stanowi duże ryzyko dla osób nieuodpornionych.

MECHANIZM DZIAŁANIA TOKSYNY

Choroba jest spowodowana działaniem toksyny krztuścowej, która prowadzi do uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych. Toksyna ta powoduje, że śluz w drogach oddechowych staje się gęsty i lepki, co z kolei prowadzi do napadów kaszlu, podczas których osoba chora nie jest w stanie usunąć zalegającego śluzu. Toksyna ma również wpływ na układ odpornościowy, co objawia się zwiększoną liczbą limfocytów we krwi. U noworodków, które chorują na krztusiec, mogą wystąpić poważne powikłania, takie jak uszkodzenia mózgu.

EPIDEMIA KRZTUŚCA

Krztusiec występuje na całym świecie, a szczyt zachorowań miał miejsce przed wprowadzeniem masowych szczepień. W przeszłości prawie każde dziecko przed rozpoczęciem nauki w szkole przechodziło tę chorobę, co często prowadziło do poważnych powikłań, w tym uszkodzenia układu nerwowego. Po wprowadzeniu szczepionek liczba zachorowań drastycznie spadła, jednak ostatnie lata charakteryzują się wzrostem zachorowań, zwłaszcza w krajach rozwiniętych.

OBRAZ KLINICZNY

Okres inkubacji krztuśca wynosi średnio 7-14 dni. W diagnostyce tej choroby wyróżnia się trzy główne fazy:

1. Faza nieżytowa: Objawy są podobne do przeziębienia, z kichaniem, katarem i łzawieniem. Gorączka występuje rzadko, a kaszel zaczyna się stopniowo nasilać.
2. Faza napadowego kaszlu: Po około 10-14 dniach pojawiają się napady kaszlu, które są intensywne i kończą się głośnym wdechem. Napady trwają kilka minut, a chory może odkrztuszać gęstą wydzielinę. U niemowląt mogą wystąpić bezdechy lub drgawki.
3. Faza zdrowienia: Kaszel zaczyna ustępować, staje się mniej intensywny, a czas między napadami się wydłuża.

POWIKŁANIA

Krztusiec może prowadzić do licznych powikłań, szczególnie ze strony układu oddechowego, jak zapalenie płuc czy niedodma. Poważne powikłania mogą dotyczyć również ośrodkowego układu nerwowego, prowadząc do drgawek lub encefalopatii.

DIAGNOSTYKA

• Podstawą diagnostyki krztuśca jest wyizolowanie bakterii Bordetella pertussis z wymazu z gardła lub z głębokiego wymazu z nosa, co uważane jest za tzw. złoty standard. Diagnostyka ta jest trudna i udaje się przede wszystkim w fazie nieżytowej choroby.
• Obecnie, najskuteczniejszą metodą diagnostyczną jest wykrywanie antygenów przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR), która jest znacznie bardziej czuła niż hodowla bakterii. Kluczową zaletą PCR jest szybkość uzyskania wyników, które można otrzymać już po kilku godzinach od przesłania materiału do laboratorium (wymaz z jamy nosowo-gardłowej). Optymalna czułość testu występuje w ciągu pierwszych trzech tygodni kaszlu napadowego, ale u pacjentów, którzy otrzymali antybiotyki przez ponad pięć dni, wyniki badań rzadko są pozytywne.
• Kolejną metodą diagnostyczną są badania serologiczne, które identyfikują specyficzne przeciwciała w surowicy chorych. Interpretacja wyników może być jednak trudna, szczególnie u osób, które były szczepione przeciwko krztuścowi w przeszłości. Serologiczne metody mogą być bardziej skuteczne w przypadku osób, które nie były szczepione przez długi czas, zwłaszcza dorosłych.
• Przyjęto, że stężenie specyficznych przeciwciał IgG, które jest znacznie podwyższone (około 100 IU/ lub więcej) w okresie 2 do 8 tygodni po wystąpieniu kaszlu, uznaje się za wynik pozytywny. Można także porównać poziomy IgG na początku choroby oraz po dwóch tygodniach; znaczący wzrost poziomu przeciwciał może sugerować rozpoznanie krztuśca.
• W Polsce czasem wykonuje się badania przeciwciał w innych klasach immunoglobulin, takich jak IgM i IgA, jednak interpretacja wyników wśród osób, które były wcześniej szczepione, jest skomplikowana. Dlatego badania te nie są zalecane.
• W praktyce ambulatoryjnej można również sprawdzić liczby leukocytów we krwi obwodowej, które u pacjentów z krztuścem są zazwyczaj podwyższone. Taki wzorzec obserwuje się głównie u dzieci, a rzadziej u niemowląt i osób starszych. Zwiększona liczba leukocytów u niemowląt może sugerować gorsze rokowanie.

LECZENIE

Podstawowym sposobem leczenia krztuśca jest wdrożenie odpowiedniego antybiotyku, najlepiej w fazie nieżytowej, co może znacząco złagodzić przebieg choroby. Z tego względu zaleca się rozpoczęcie terapii jak najszybciej, szczególnie u osób z ryzykiem ciężkiego przebiegu. W przypadku wystąpienia kaszlu napadowego, antybiotyki nie mają już wpływu na dalszy rozwój choroby, ale są istotne z punktu widzenia ograniczenia rozprzestrzeniania się zakażenia. Azytromycyna jest najczęściej stosowanym antybiotykiem, podawanym przez 5 dni; rzadziej wykorzystuje się erytromycynę, która powinna być przyjmowana przez 14 dni. W przypadku nietolerancji makrolidów można rozważyć trimetoprim-sulfametoksazol, z wyjątkiem niemowląt w pierwszych dwóch miesiącach życia.

PROFILAKTYKA

Szczepienia są kluczowym elementem w zapobieganiu krztuścowi. W Polsce dostępne są dwa typy szczepionek: całokomórkowe i bezkomórkowe. Warto również zwrócić uwagę na znaczenie podawania przypominającej dawki szczepionki kobietom w ciąży, co zwiększa ochronę noworodków.

Chory na krztusiec stanowi znaczące źródło zakażenia dla innych, dlatego niezbędne są środki ostrożności, takie jak izolacja i profilaktyczne podawanie antybiotyków osobom z bliskiego otoczenia. Szybkie działanie w przypadku kontaktu z osobą chorą może pomóc w zminimalizowaniu ryzyka rozprzestrzenienia tej choroby.

DIAGNOSTYKA – zalecenia dla profesjonalistów

Diagnostyka krztuśca jest trudna ze względu na długotrwały charakter choroby, wpływ stosowanych leków, a przede wszystkim z uwagi na fakt, że wiele osób poddawanych tej diagnostyce było w przeszłości szczepionych przeciwko krztuścowi, co bardzo utrudnia interpretację wyników badań serologicznych. W celu ułatwienia diagnostyki Europejska Grupa Ekspertów ds. Krztuśca (w skrócie określana jako EUpert) opracowała wytyczne, które w 2013 roku zostały uznane przez European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) jako obowiązujące. Przedstawiono je w poniższej tabeli.

Tabela 1. Zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki laboratoryjnej krztuśca

Pacjent	Zalecana metoda diagnostyczna
Noworodki, małe niemowlęta	PCR1 i/lub hodowla2
Dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli z kaszlem trwającym < 2 tygodni	Hodowla i PCR1
Młodzież i dorośli z kaszlem trwającym < 3 tygodni	PCR1 i IgG3 przeciwko PT4
Młodzież i dorośli z kaszlem trwającym ≥ 2-3 tygodni	IgG3 przeciwko PT4

¹ PCR – polimerazowa reakcja łańcuchowa

² Wymaz z nosogardła należy pobrać jak najszybciej po wystąpieniu objawów.

³ IgG – przeciwciała w klasie IgG

⁴ PT – toksyna krztuścowa

Tabela 2. Dawkowanie antybiotyków w leczeniu i chemioprofilaktyce krztuśca.

Tabelę zaczerpnięto z „Choroby zakaźne i pasożytnicze”, red. Prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak, Lublin 2020

Artykuł powstał na podstawie „Choroby zakaźne i pasożytnicze”, red. Prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak, Lublin 2020

W naszym laboratorium wykonasz diagnostykę krztuśca metodą real-time PCR, po więcej informacji zapraszamy do naszego cennika Badania infekcji układu oddechowego – Artemida